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Fragebogen

Fragebogen zur U4

Bei der U4 geht es um Gedeihen, Kopfkontrolle, das erste Lächeln – und um die ersten Impfungen. Ihre Beobachtungen zu Hause sind für uns so wichtig wie die Untersuchung selbst.

So geht es

  1. AusfüllenFünf bis fünfzehn Minuten, gern in Etappen – Ihre Eingaben bleiben in diesem Tab erhalten. Nichts muss vollständig sein.
  2. PDF erstellenAm Ende auf „PDF erstellen und senden“ tippen. Die Datei entsteht auf Ihrem Gerät; es wird nichts hochgeladen.
  3. An uns sendenIn der Teilen-Ansicht arzt-direkt wählen oder die Datei speichern und dort an eine Nachricht anhängen.

Lieber am Computer oder auf Papier? Fragebogen zur U4 als PDF-Datei – ausfüllbar am PC, zum Ausdrucken, und ebenfalls über arzt-direkt sendbar.

Angaben zum Kind

Wer füllt den Bogen aus?

Seit der letzten Vorsorge

War Ihr Kind seit der letzten Vorsorge ernsthaft krank (Fieber über mehrere Tage, Lungenentzündung, Harnwegsinfekt o. Ä.)?
Gab es einen Krankenhausaufenthalt, eine Operation oder einen Unfall?
Hatte Ihr Kind einen Krampfanfall oder eine Bewusstlosigkeit?
Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?
Ist eine Allergie oder Unverträglichkeit neu aufgefallen?
War Ihr Kind zwischenzeitlich bei anderen Ärztinnen oder Ärzten (auch Notdienst, Klinik, Fachpraxis)?
Hatte Ihr Kind Trinkschwierigkeiten oder hat es schlecht zugenommen?
Gab es Verstopfung oder Veränderungen beim Stuhlgang?

Ernährung, Verdauung und Schlaf

Wie wird Ihr Kind zurzeit ernährt?
Klappt das Trinken gut, ohne Verschlucken oder große Anstrengung?
Spuckt Ihr Kind sehr häufig oder in großen Mengen?
Hat es Bauchweh, starke Blähungen oder auffälligen Stuhlgang (Blut, sehr hart, sehr wässrig)?
Bekommt Ihr Kind täglich Vitamin D (und Fluorid, falls empfohlen)?
Schläft Ihr Kind auf dem Rücken?
Schläft es im eigenen Bett im Elternschlafzimmer?
Ist die Schlafumgebung rauchfrei und ohne Kissen, Nestchen oder dicke Decken?

Entwicklung und Verhalten

Bitte beantworten Sie die Fragen so, wie Sie Ihr Kind in den letzten Wochen erlebt haben.

Hält Ihr Kind in Bauchlage den Kopf sicher hoch und stützt sich auf die Unterarme?
Hält es den Kopf in Rückenlage meist in der Mitte?
Bringt es die Hände in der Körpermitte zusammen oder zum Mund?
Folgt es mit den Augen einem Gegenstand von einer Seite zur anderen?
Wendet es sich Geräuschen oder Ihrer Stimme zu?
Lächelt es Sie an, wenn Sie es ansprechen (soziales Lächeln)?
Freut es sich sichtbar über Zuwendung (strampelt, lacht, gurrt)?
Macht es schon Laute wie „gurren“ oder „brabbeln“?
Sind Sie mit der Entwicklung und dem Verhalten Ihres Kindes zufrieden?
Lässt sich Ihr Kind meist gut beruhigen?
Bevorzugt Ihr Kind deutlich eine Kopfseite oder hat es eine abgeflachte Stelle am Hinterkopf?

Hören

Wurde das Neugeborenen-Hörscreening durchgeführt und war es unauffällig?
Reagiert Ihr Kind auf Ihre Stimme und auf Geräusche, auch wenn es Sie nicht sieht?

Impfungen

Wurden alle bisher empfohlenen Impfungen durchgeführt?
Wurden Impfungen an anderer Stelle (Klinik, andere Praxis, Gesundheitsamt) gegeben, die uns noch nicht vorliegen?
Gab es nach einer Impfung eine starke Reaktion?
Möchten Sie beim Termin über Impfungen sprechen, auch über Bedenken?
Ist in der Familie seit der letzten Vorsorge eine wichtige Erkrankung neu aufgetreten (z. B. Allergie, Asthma, Epilepsie, Herz, Schilddrüse)?

Alltag und Familie

Wird in der Wohnung oder im Auto geraucht?
Gibt es zurzeit eine besondere Belastung in der Familie (Krankheit, Trennung, finanzielle Sorgen, wenig Unterstützung), über die Sie sprechen möchten?
Fühlen Sie sich mit der Situation zu Hause insgesamt gut zurecht?

Ihre Fragen und Wünsche

Worüber möchten Sie beim Termin sprechen? (Mehrfachauswahl)
Machen Sie sich Sorgen um die Entwicklung oder das Verhalten Ihres Kindes?
Haben Sie Fragen zu Impfungen?

Fertig? So kommt der Bogen zu uns

Ihre Eingaben werden jetzt in die PDF-Datei „Fragebogen zur U4“ eingetragen – direkt hier auf Ihrem Gerät. Danach wählen Sie in der Teilen-Ansicht die App arzt-direkt (Online-Rezeption) oder speichern die Datei und hängen sie dort an eine Nachricht an.

Nichts wird beim Ausfüllen an uns oder an Dritte übertragen. Der Browser merkt sich Ihre Eingaben nur, bis dieser Tab geschlossen wird.

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